医学干货︱做了上千台直肠癌手术的外科主任,总结了17条直肠癌手术经验

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  • 作者:孙锋医生
  • 来源:孙锋医生

目前,手术仍是治疗直肠癌的最重要方法之一。由于盆腔狭小,直肠与周围比邻关系复杂,如遇肥胖或肿瘤较大的患者,可能会使直肠癌手术变得更加复杂,稍有不慎就可能造成严重的大出血和副损伤,危机患者的生命安全。如何又快又好地做好直肠癌手术?本人结合亲自做过的上千例直肠癌手术经验,总结如下。

1、开腹和腹腔镜手术均是截石位,但腹腔镜手术右侧下肢平放外展即可(注:改良截石位),方便术者右手操作。臀部下方加垫,可以减少头低位幅度。

2、整个手术过程采取头低位30度。开腹手术用两块纱垫将小肠包裹后与盆腔隔离,把压肠板折弯后放入腹腔阻挡纱布垫反复下移,以免浪费手术时间,同时减少助手工作。腹腔镜手术时将小肠翻向上腹部,然后在小肠系膜根部放入一块纱布,利用纱布与腹膜和肠管之间的摩擦力阻挡小肠下移。

3、用电刀和超声刀相结合的方法解剖切割组织,会明显缩短手术时间,减少手术出血。

4、个体化结扎肠系膜下动脉。对患有动脉硬化的老年人和合并糖尿病等患者,在不影响根治性的情况下,应充分考虑肠系膜下动脉根部结扎的危险性和必要性。有时需要选择性的保留结肠区域血管;在结扎肠系膜下动脉根部时,应仔细检查结肠边缘动脉血管弓的连续性,确保断端肠管血供。

5、整个手术必须遵守TME原则:在Toldt间隙、直肠后间隙游离。

6、游离直肠时,在直肠固有筋膜和骶骨前筋膜之间的间隙进行,不能偏离。从正后方开始直达尾骨水平,并向两侧由后向前包抄,使直肠两侧仅剩与盆底腹膜相连。最后,倒U字型切开盆底腹膜,在Denonviliers筋膜(男性)和直肠固有筋膜之间的间隙游离直肠前壁和外侧壁。

7、Denonviliers筋膜的前方和外侧有前列腺、精囊腺、输精管和血管神经束(NVB),解剖时采取锐性和钝性相结合的方法,尽量避免使用高强度电设备,以免热损伤盆底神经。

8、超低位保肛手术一定要游离直肠至肛提肌水平,中高位直肠癌游离至肿瘤下缘3-5cm即可。

9、切断直肠用凯途或者直线切割缝合器,低位直肠癌切缘要距离肿瘤远端2cm,且要常规做快速病理诊断,明确切缘是否有癌细胞。中高位直肠癌切缘距离肿瘤远端3-5cm即可,过多切除并无意义。

10、切除直肠后,如果乙状结肠断端能平缓地拉到耻骨联合水平,就能满足任何低位吻合,否则要游离结肠脾区。

11、选用28mm或者29mm管型吻合器,太大(如32mm)会造成吻合口局部张力大,增加吻合口瘘机会;肠管断端应长出其系膜约1 cm,这样既避免应用吻合器时嵌插周围组织和由于吻合器订合不严造成吻合口形成血肿或出血,也不影响吻合口局部血供。

12、切断直肠和吻合前,一定要充分冲洗直肠,以免肠腔内脱落的肿瘤细胞种植在直肠断端和吻合口内,对预防复发转移帮助。

13、吻合后乙状结肠平缓地贴在骶骨上,坚决避免成“琴弦状”。

14、不管你如何自信,还是要做吻合口漏气试验(注:注气试验阳性是吻合口瘘的独立危险因子)。

15、放置引流管一定不会有错,不放有时会悔青了肠子。

16、低位吻合后还是要缝合盆底腹膜,对预防盆底粘连和小肠盆底疝有帮助。

17、是否做小肠预防造瘘,一定要心理有数(注:低位和超低位的直肠癌手术,积极一点儿,就做个预防性造口吧)。

本文作者:王举

王举,汉族,中共党员,教授,主任医师,医学博士,硕士研究生导师,内蒙古自治区人民医院普外科主任,胃肠外科主任,自治区刚性引进草原英才。

毕业后一直从事普通外科工作,目前重点从事外科基本问题和消化系统疾病的医疗、教学和科研工作。擅长传统开腹和腹腔镜下食管胃结合部疾病、消化道肿瘤、食管返流性疾病、肠瘘、减重和糖尿病、疑难复杂等腹部外科疾病的手术治疗。先后主持国家自然基金等各级课题10余项,在中华医学会系列和核心期刊发表论文70余篇,SCI收录论文6篇。取得医疗成果奖和新技术新业务奖励10余项。

社会兼职:

中国医师协会外科分会上消化道委员会 委员

中国医师协会肛肠医师分会 委员

中国医师协会内镜医师分会腹腔镜专业委员会 委员

中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会 常务委员

中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会 委员

中国研究型医院学会肥胖与糖尿病外科专业委员会 委员

中国中西医结合学会普外专业委员会 委员

内蒙古医学会外科分会 副主任委员

内蒙古自治区医师协会 理事

内蒙古医师协会胃肠与结直肠外科医师分会 主任委员

《国际外科学杂志》 编委

《中华全科医学杂志》 编委

《内蒙古医学杂志》 编委

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