甲状腺结节,请规范治疗!

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良性和恶性的甲状腺结节治疗时分别需要注意什么?如何做到治疗上的规范化管理?看看解放军总医院内分泌专家吕朝晖教授的解答吧!

作者丨医学界会议报道组 Sherilyn

来源丨医学界内分泌频道

3月10日~12日,“2017华东内分泌代谢病论坛暨中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会年会”在江苏无锡召开。

本次论坛上,解放军总医院内分泌科吕朝晖教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科詹维伟教授就《甲状腺结节的规范化诊治》这一主题分享了内分泌科和影像科的观点。

昨天我们已经整理了詹维伟教授的影像科专家观点(可点击下方阅读原文回顾昨天的精彩内容),今天我们来看看内分泌专家吕朝晖教授对它的解读!

吕朝晖教授

甲状腺结节,评估良恶性是关键

甲状腺结节,指分布于甲状腺内、不同于周围正常甲状腺组织并能为影像学检查所明确区分的病变,超声检出率为19-68%,触诊检出率4-7%。

2015年《美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出,甲状腺结节评估的意义在于鉴别良恶性,其中7-15%为恶性,85-93%为良性。

良性结节注意定期随访

随访间隔6-12个月,随访内容为病史采集、体格检查、颈部超声。随访中出现的一些恶性征象是甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(FNAB)的适应证:

(表1. 点击可查看大图)

1. 手术指征:

1)出现与结节明显相关的局部压迫症状;

2)合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;

3)肿物位于胸骨后或纵膈内;

4)结节进行性生长,临床考虑有恶变。

2. 促甲状腺激素抑制治疗

1)碘缺乏地区,促甲状腺激素(TSH)抑制治疗可能缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿体积;

2)非缺碘地区,TSH抑制治疗虽也可能缩小结节,但长期疗效不明确,停药后可能出现结节再生长;

3)年轻、小结节性甲状腺肿可考虑采用,治疗目标:TSH部分抑制(0.4-0.6mU/L),不推荐常规使用。

3. 非手术治疗

1)碘充足地区,不推荐常规应用TSH抑制疗法(强烈推荐,高质量证据);

2)实性(或大部分实性)结节,应保证适当的碘摄入(强烈推荐,中等质量证据);

3)良性、复发性囊性结节,如出现压迫症状或基于美观需要可考虑手术或PEI治疗(弱推荐,低质量证据);

4)症状性良性结节可考虑射频消融。

恶性结节术后管理要规范

1. 分化型甲状腺癌(DTC)术后诊断无肿瘤持续存在的要点有:

1)临床无肿瘤证据;

2)影像学无肿瘤证据:

①清甲后全身扫描甲状腺床无摄取;

②甲状腺床外摄取 近期诊断性全身扫描和颈部超声无肿瘤证据;

3)血Tg水平测不出:

①TSH刺激或者抑制状态;

②无甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的干扰。

2. DTC患者术后复发或转移风险的评估:

(表2. 点击可查看大图)

3. 初始治疗定义的结局:

可依据刺激时的Tg、抑制后Tg和影像学证据定义初始治疗的结局,具体数据见下表:

(表3. 点击可查看大图)

4. 内科治疗TSH控制目标:

1)初始期治疗可依据风险制定TSH控制目标(见下图):

(图1. 点击可查看大图)

①DTC低危患者甲状腺全切后,如非刺激时甲状腺球蛋白(Tg)<0.2ng/ml(疗效显著),初始TSH目标为0.5-2mU/L;如非刺激时Tg≥0.2ng/ml(疗效不确定或不完全),初始TSH维持目标为0.1-0.5mU/L;

②DTC低危患者(图中灰色箭头)腺叶切除术后,初始TSH目标为0.5-2mU/L;

③DTC中危患者(图中红色箭头)术后初始TSH控制目标为0.1-0.5mU/L;

④复发与进展危险的高危患者(图中蓝色箭头)初始控制目标为<0.1mU/L。

3)长期随访TSH控制目标:

2015 ATA指南推荐用动态危险分层来指导DTC患者的长期随访和后续治疗决策。因此DTC患者的随访既要依赖于初始的危险分层,也要考虑治疗后Tg水平的变化以及有无影像学可见病灶(见下表)。

(表4. 点击可查看大图)

5. 部分恶性结节需择期手术或观察:

1)风险低危者;

2)手术风险较高者;

3)预期生存期较短者(伴有严重心肺疾病、恶性肿瘤或极高龄者);

4)因其他疾病需要在甲状腺手术前处理者。

总结:

影像学评估甲状腺结节良恶性十分重要,良性结节要定时随访,恶性结节要评估复发风险,并根据患者的病情选择术后药物控制的目标。影像学和内分泌医生协作,致力于甲状腺结节的诊治,才能实现管理的规范化。

2017华东内分泌代谢病论坛暨中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会年会,汇聚了世界各地内分泌领域的专家学者,带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容,敬请关注!

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